Atestado de Saúde Ocupacional – ASO

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Dados da Empresa

Razão Social

CNPJ

Endereço (Endereço completo, incluindo número e bairro)

CEP

Cidade e Estado

Telefone

Skype (caso possuir)

Zoom (caso possuir)

Whatsapp

E-mail

Dados do Funcionário

Nome Completo

RG

CPF

Nome Completo da Mãe

Data de Nascimento

Sexo

Escolaridade

Estado Civil

Aposentado

Endereço (Endereço completo, incluindo número e bairro)

CEP

Cidade e Estado

Telefone

Data de Admissão

DOENÇAS NA FAMÍLIA

 Tuberculose Derrame Pressão Alta Alcoolismo Câncer Diabetes Infarto Doença Nervosa Doença da Tireóide Alergias

Outros citar:

HISTÓRIA SOCIAL

Bebidas alcoólicas

Atividade física

Marque se você fuma

Se não fuma, já fumou?

Você come frutas/vegetais?

Você foi ao dentista nos últimos 6 meses?

Quanto tempo você leva ou levará de casa ao trabalho?

MEIOS DE TRANSPORTE QUE UTILIZA OU UTILIZARÁ PARA IR DE CASA AO TRABALHO

HISTÓRIA OCUPACIONAL

Além do trabalho nesta empresa, você faz outros?

Se positivo, é igual ao que você faz nesta empresa?

Você já trabalhou nesta função ou semelhante em outra empresa?

Por quanto tempo?

Já teve acidente de trabalho?

Se positivo, ficou com lesão?

Você já esteve afastado pelo INSS?

Motivo

ANTECEDENTES PESSOAIS

Você usa óculos/lentes?

Você tem pressão alta?

Você usa remédio para pressão?

Você usa remédios por outros motivos?

Quais?

Você já teve Hepatite?

Se positivo, qual tipo de Hepatite?

Você já foi operado?

De que?

Em que ano?

Já quebrou algum osso?

Em que parte do corpo?

Você sente dores em algum destes locais?
 Dedos (Lado direito) Mãos (Lado direito) Punho (Lado direito) Cotovelo (Lado direito) Antebraço/Braço (Lado direito) Ombro (Lado direito) Joelho (Lado direito) Dedos (Lado esquerdo) Mãos (Lado esquerdo) Punho (Lado esquerdo) Cotovelo (Lado esquerdo) Antebraço/Braço (Lado esquerdo) Ombro (Lado esquerdo) Joelho (Lado esquerdo) Pescoço Costas Lombar

SOMENTE PARA MULHERES

Método Anticoncepcional?

Já esteve grávida?

Cólicas?

Menstruação:

Preventivo realizado no último ano?

Tensão Pré-menstrual?

Data da última menstruação:

Mensagem, Dúvidas ou Observações

Anexo (Se houver)