Avaliação Clínica – COVID-19

Dados da Empresa

Razão Social

CNPJ

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Zoom (caso possuir)

Whatsapp

E-mail

Dados do Funcionário

Nome Completo

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Sexo

Escolaridade

Estado Civil

Aposentado

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PERGUNTAS

1) Como você está se sentindo no momento?

2) Apresenta algum dos sintomas abaixo:

Febre

Em caso positivo qual temperatura?

Quantas vezes aferiu 'mediu' a febre?

Possui algum dos sintomas abaixo? Marque quais possui:
 Não possuo sintomas Tosse Dor de garganta Coriza Congestão nasal Dificuldade para respiratória Cansaço fora do habitual Dor no corpo Dor de cabeça Falta de apetite Perda do paladar Diarreia

3) Caso tenha algum sintoma que marcou acima, destes que marcou, qual foi o primeiro sintoma?

4) Há quanto tempo apresenta esses sintomas? Se possível, relatar na ordem de aparecimento.

5) Procurou atendimento médico antes? Se sim, está em tratamento com alguma medicação? Descreva abaixo:

6) Teve contato com alguém que apresentava algum dos sintomas já citados acima, nos últimos 14 dias? Qual? Se sim, reside no mesmo domicílio que você? Descreva abaixo:

7) Teve contato próximo com casos suspeito ou confirmado para COVD 19 nos últimos 14 dias? Se sim, reside no mesmo domicílio que você?

8) Realizou alguma viagem nos últimos 14 dias?

9) Possuiu algum problema de saúde?

10) Usa alguma medicação contínua (todos os dias)?

11) Fez vacina contra Influenza (gripe) esse ano?

12) Se mulher, está grávida?

Mensagem, Dúvidas ou Observações

Anexo (Se houver)